南充市医疗保险管理局关于印发《2016年全市医疗保险经办管理服务工作要点》
2016年，全市医疗保险经办管理服务工作的总体要求是：认真落实习近平总书记主持召开中央全面深化改革领导小组第十九次会议精神，以推进城乡统筹、做实市级统筹、深化医保支付方
2016年，全市医疗保险经办管理服务工作的总体要求是：认真落实习近平总书记主持召开中央全面深化改革领导小组第十九次会议精神，以推进城乡统筹、做实市级统筹、深化医保支付方式改革、推进智慧医保建设、下沉经办服务、推进医保规范化建设为重点，切实做好医保经办工作，为全市医疗保险工作持续健康发展作出贡献。
一、加大政策宣传，狠抓扩面征缴
1．加大医保政策宣传。充分利用媒体，如：电视、报纸、网络、短信平台、微信等加大对现行医保政策宣传。印制医保政策综合宣传单和重点业务单项办理指南宣传单，放置于经办大厅、各科（室）、咨询台，便于办事群众随时可以索取相关资料，并组织在人群集中区、广场、车站、社区等开展集中宣传，提高政策的知晓度。
2．继续狠抓扩面征缴。采取切实可行的措施，层层落实参保扩面目标任务，加大对参保单位缴费基数申报审核力度，加强对事业单位、垂管单位和国有企业的缴费基数的审核，对欠费单位履行好清收、催缴职责。重点做好各类招商引资企业、民营企业和困难群体的参保扩面工作，通过城乡的整合彻底解决好基本医疗保险重复参保、漏保问题。
3．积极做好“五险统征”。按照人社局的统一安排，积极配合做好部分单位纳入社保五险统征，并进一步扩大统征范围。
二、改进服务质量，提升社会满意度
4．大力开展便民、惠民活动。进一步加大医保服务窗口建设，全面实现全市社保卡“一卡通”和卡内个人账户资金支付住院费用自付额功能。进一步解决落实跨区域内参保缴费、待遇享受的问题。简化业务流程，解决好经办业务下沉工作中的问题，提高服务质量，做到参保、就诊、报销更加便民、快捷。
5．继续完善异地就医即时结算。根据省级异地就医平台建设总体规划要求，进一步加大工作力度，力争实现县、区全覆盖；要积极配合省局做好“异地门诊持卡结算”的开发、省外异地联网即时结算；进一步推进异地备案、就医即时结算和资金清算工作。对运行中存在的资金结算、异地监管、协议互认等问题加以完善落实。进一步完善市内跨区域就医即时结算管理办法，以提高工作效率为出发点，限度的方便参保群众。
6．切实做好大病、补充医疗保险。积极做好大病保险、补充保险实施工作，做好大病保险理赔和补充医疗保险参保扩面、理赔工作，全面实现大病、补保、基本医疗保险“一单结算”，限度的减轻参保患者的经济负担。
三、继续深化改革，增强创新活力
7．积极实施城乡统筹。国务院要求今年底前必须整合城镇居民医保和新农合两项制度、建立统一城乡的居民医保制度。目前我市顺庆区、嘉陵区已经完成了整合，阆中市、高坪区正在实施中，其它县、区要迎头赶上，加大工作力度，推进此项工作。根据城乡医保整合的新形势、新任务、新特点，要充分总结我市已开展城乡统筹地区的经验，结合全市的实际情况加强新农合、城镇居民政策的调研，确保政策的统筹兼顾、无缝衔接，保证参保群众利益不受损害。
8．进一步做实市级统筹。市级统筹实施一年来，效果明显，但实施中也存在一些问题。今年要继续做好市级统筹后相关配套政策、制度的完善和信息系统建设工作，及时解决好实施中出现的问题，特别是做好基金的及时上缴与划拨。
9．继续深化付费方式改革。按照属地原则和分级管理办法，进一步完善以总额控制为主，按服务项目付费、按病种付费、按人头付费为辅的多元付费方式，不断完善总额控制办法。加强过程监控，改进落实医疗费用结算审核办法，加大违规拒付和扣款力度。增强定点医院控费意识，提高基金使用效率。
10．稳步推进“分级诊疗”。“分级诊疗”制度实施一年多来，对缓减我市城镇职工、居民“看病难、看病贵”问题，缓减医保基金的压力起到了一定作用，但对实施中上的一些问题也必须高度重视，要进一步规范完善相关报销资料、程序，有序推进和引导分级诊疗政策的落实。
四、提升管控质量，确保基金安全
11．加强日常稽核工作。认真执行稽核工作规程，既要做好参保缴费和费用申报的外部稽核，又要切实开展好内部各项业务的稽核，强化各岗位及业务流程中的相互制约与监督。做好统计报表的数据收集与分析，为领导进行决策提供大数据支撑。
12．搞好基金预决算。做好全市基金预算编制、汇审、上报工作，做到精细化、全口径预算，提高预算编制的准确性；严格执行预算管理制度，加强预算的刚性约束，杜绝社保基金使用不规范，随意性大的问题。
13．加强基金管理。各级经办机构都要利用财务集中平台，做好基金的收支管理、分帐核算、运行分析，加强联网数据在医保运行分析中的应用，做好动态分析监控。建立基金运行预警机制，形成双报告制度，确保统筹基金在可控范围内运行。加强基金监管，信息披露，抓好全市基金财务基础管理，完善内控制度，主动接受人社、财政、审计部门和社会各界的监督。
14．强化定点机构监管。适应医保大数据时代的要求，充分利用智能审核和智能监控系统，借助信息化手段，提高对“两定单位”医保服务行为的监管水平。全面实施住院费用明细实时传输，加强对定点机构的日常监管，对住院人次和费用增长较快的医院实行跟踪监督，定点药店监督检查实现全覆盖。尽量做到对医保服务行为的全程监控，做好定点医院评级制度。严厉打击欺诈、套骗基金的违规违法行为，有效控制医疗费用过快增长，确保基金规范使用，保障参保人员合法权益。
15. 完善“两定”机构协议管理。2016年将取消 “两定资格审批”，建立评估准入机制，实行优进严管、动态调整的管理。市、县两级医保经办机构应与时俱进，从重准入转向重管理，完善协议管理的内容，强化协议管理的约束力。
五、加强能力建设，提升服务水平
16．搞好经办规范化、标准化建设。大力推进医保经办规范化、标准化建设，充分利用市级统筹、城乡统筹的有利契机，进一步对现行的医保政策、经办流程、服务环境进行完善和改造。实现从政策依据、经办管理、外在形象的统一。
17．加强信息系统建设。深入开展“智慧医保”工作，进一步拓展“一网式”业务经办，提升经办效率。继续加强基础数据的清理、录入，进一步提高数据的准确性、真实性、及时性。研究与新农合参保数据的对接。改善医保网络系统硬件设施，加快软件优化，提高系统运行效率，保障数据安全，坚持所有业务能网上办的决不手工操作，做到业务经办流程规范完整。适应新形式、新技术的要求，搞好全市医保经办人员的培训工作，特别是做好基层经办人员的培训、网管人员的培训。
18．加强党风廉政建设，强化干部职工的管理。适应政治新常态，认真落实党风廉政建设两个主体责任，按照以人为本抓管理、强化服务树形象、深化改革出效益、培训教育强素质的工作思路，进一步加强系统职工政治理论学习，提升综合素质。加强医保行风、政风建设和思想作风建设，增加经办工作透明度，自觉接受社会监督，不断增强系统职工的大局意识、服务意识和责任意识，提高执行力和经办效率。坚持重大事项集休研究，重要业务处理双重报告制度。加强职工法纪意识教育，争做知法、守法、守规的好干部。
19．加强信息披露和信访维稳及安全工作。继续做好参保群众个人权益发布工作。推广“电子医保”、“ 掌上医保”、“网上医保”等，定期公布当地医保运行的主要指标和重大信息，推动医疗保险经办工作优质化、规范化、快捷化。强化信访维稳工作，及时处理信访信件、电话和网络舆情，妥善处理和化解群体性事件，形成全市上下联动的工作机制，做到顺民意、解民忧、惠民生。强化系统职工安全意识，确保无安全责任事故发生。
本文转载自南充市人力资源和社会保障局
